DECLARACION JURADA DE ESTADO DE SALUD

FORMULARIO COVID PARA INGRESO PRESENCIAL EN GIMNASIO BIOCENTER

Información Personal

Declaración

Preguntas No
¿Ha experimentado fiebre en los últimos 14 a 21 días?
¿Ha tenido dificultad para respirar?
¿Ha estado experimentando síntomas como congestión nasal, dolor de garganta, dolor de cabeza, tos persistente o fatiga?
¿Se ha realizado pruebas de COVID-19 que aún no tengan resultados, o sean positivas en los últimos 14 días?
¿Ha estado en contacto con alguna persona que haya dado positivo al COVID-19 o que haya tenido síntomas parecidos?
¿Ha estado en contacto con alguna persona que haya regresado de viaje en los últimos 14 días?
¿Padece de alguna condición del corazón, pulmón, riñón, diabetes o autoinmune?
¿Ha viajado en los últimos 14 días?